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«El hospital público sigue con la lógica absurda de la gestión comercial»

El profesor André Grimaldi, que fue jefe del departamento de diabetología del hospital Pitié-Salpêtrière, en Francia, se ha convertido en un barómetro sobre la situación de los hospitales públicos. Durante más de diez años, ha venido encabezando debates y luchando por sacar al hospital público del modelo empresarial.

(Eric Favereau – Libération) Francia - El profesor André Grimaldi, que fue jefe del departamento de diabetología del hospital Pitié-Salpêtrière, se ha convertido en un barómetro sobre la situación de los hospitales públicos franceses. Durante más de diez años, ha venido encabezando debates y luchando por sacar al hospital público del modelo empresarial y de la lógica de comunicación a la que lo somete. Aunque es muy respetado, algunos lo critican por tener una visión de la salud demasiado centrada en el hospital, otros por permanecer circunscrito a los patrones del pasado y evocan, a manera de respuesta, «el hospital del mañana». Grimaldi replica: «La salud no es una cuestión de gestión». Y a finales de este año de 2020, se muestra más preocupado que nunca.

-Después de dos olas de epidemias y un Ségur («consulta de los actores de la salud» entre mayo y julio de 2020, organizadas por el gobierno), ¿cómo está el hospital público?

El hospital va peor que lo que iba antes de la primera ola, y en aquel entonces ya estaba muy mal. No es un mensaje optimista. Es cierto que el Ségur permitió aumentos de salarios, no lo suficiente pero sí de forma significativa. Sin embargo, en cuanto al fondo, el Ségur no cambió nada sobre la enfermedad crónica del hospital público. Seguimos en la misma lógica absurda de limitación presupuestaria y gestión comercial.

-¿Es decir?

En la década del 2000, en todos los países desarrollados, se impuso la idea del «hospital como una empresa». Toda la actividad humana remunerada tenía que ser medida, cuantificada y luego tarificada para que estuviera sometida a la competencia, supuesta garantía de calidad al menor costo. La salud también tenía que obedecer a estas reglas. Impusieron una visión de gestión comercial del hospital, con la generalización de la tarificación por acto médico (T2A, por sus siglas en francés), cuyo objetivo inicial, cabe recordar, era que el hospital compitiera con las clínicas privadas. Con la crisis de 2008, año tras año fue añadida una restricción presupuestaria acumulativa. La T2A se convirtió en una herramienta para regular los costos de la salud. Para mantener el equilibrio financiero, es necesario hacer cada vez más actos médicos sin aumentar los gastos, en particular los de personal.

-De ahí surge ese déficit recurrente…

Sí, los hospitales públicos se encuentran en un dilema entre la menor cantidad de recursos impuestos por el rigor presupuestario y la mayor cantidad de actividad impuesta por la lógica comercial. Al final, la máquina se rompe. Se rompió en 2017. Ese año, la actividad hospitalaria disminuyó y aún así, Marisol Touraine, entonces Ministra de Salud, bajó las tarifas en un 0,9%. En 2018, Agnès Buzyn siguió con una disminución del 0,5%. Y en 2019, tuvo lugar el hundimiento en el corazón del hospital, la reanimación pediátrica, que hizo implosión. Por primera vez, decenas de niños tuvieron que ser trasladados a varios cientos de kilómetros de sus domicilios, todo ello a causa de una banal epidemia de bronquiolitis. Fue una terrible señal de advertencia. ¿Y después? Recordemos la renuncia de 1200 jefes de departamento y los tejes y manejes del presupuesto… Y la ministra se atrevió a declarar: «Subo las tarifas un 0,2%, es un hecho histórico».

-¿Pero lo que viene sucediendo desde hace nueve meses con el Covid no cambia radicalmente la situación?

Al contrario, la situación se está agravando. Había una esperanza fantástica de cambio de rumbo en el discurso de Mulhouse del Presidente Macron el 25 de marzo de 2020, en el que dijo que la salud debía quedar al margen de las leyes del mercado, que estábamos equivocados, que él también lo estaba y que teníamos que reinventarnos. En resumen, un nuevo discurso muy justificado, por decir lo menos.

Porque ¿qué pasó durante la crisis del Covid? Pusimos entre paréntesis el rigor presupuestario, la lógica comercial de la T2A y el poder de los «managers». Todo debió ser reinventado. La creatividad de los equipos de atención permitió lograr grandes hazañas a pesar de las enormes dificultades. La administración se puso al servicio de la atención de salud. Había una gran expectativa. Y después, nada. Y otros mil millones de ahorros exigidos al hospital público. La decepción es proporcional a la esperanza.

-Pero tomaron más personal…

¿Le Ségur? Eran miles de millones más para salarios que habían permanecido congelados durante años. Pero la política sigue siendo la misma. Y no hay más personal, sólo comunicación. En la Asistencia Pública de los Hospitales de París, por ejemplo, nos alegramos de que haya habido 500 nuevas contrataciones, pero nos olvidamos de decir que antes de la primera oleada había 1.000 vacantes. Cuando llegó la segunda oleada, en el Hospital Pitié-Salpêtrière, teníamos camas cerradas en neurología y en cardiología por falta de personal. En el hospital Bichat, nos dijeron que había 192 personas contratadas, pero en realidad, había habido 192 puestos suprimidos anteriormente.

No cambia nada. Sin ironía, agradezco al ex director de la Agencia regional de salud del Grand-Est [Christophe Lannelongue] por haber dicho el mes de marzo pasado, antes de ser despedido [por esas declaraciones], que iban a seguir cerrando camas de hospital. Había dicho la verdad, y todo sigue como antes. En París, el proyecto del Hospital del Norte sigue basándose en un 30% menos de camas, con una tasa de ocupación de camas del 95%. Uno de los directores de los Hospitales de París utilizó esta maravillosa fórmula: «Debemos pasar del hospital de reservas al hospital de flujo continuo». Ese es el pensamiento que predomina, que modifica marginalmente la «gobernanza» para hacerla algo más participativa.

-Pero ha habido un importante reconocimiento del hospital público…

Esto se vio a nivel de la población, pero a nivel de los responsables de la toma de decisiones, no lo creo. En el texto que convocó las consultas del Ségur, no aparece mencionado el servicio público hospitalario. Ni siquiera aparece la palabra «público». Mientras que durante la crisis del Covid, todo el mundo, incluida la medicina liberal, pasó a funcionar como un servicio público…

-¿Es un verdadero callejón sin salida?

Nuestro sistema de salud sigue sufriendo de dos enfermedades. Primero, todavía no hemos construido un gran servicio de medicina familiar. Y por otro lado, el hospital-empresa no está adaptado para hacer frente a las dos epidemias características de nuestro siglo: El resurgimiento de las enfermedades infecciosas, como lo acabamos de constatar, y la epidemia de enfermedades crónicas, que afecta a 21 millones de personas en Francia.

Para hacer frente a estas dos epidemias, hay que replantearse todo: hay que crear fuertes vínculos entre la medicina de la ciudad y el hospital, hay que desarrollar el trabajo de equipos multiprofesionales, sobre todo hay que evitar la tarificación por actividad y por acto médico (T2A), hay que implementar una política de prevención y hay que desarrollar una democracia sanitaria en la que participen los pacientes, los usuarios y la población. Lo sabemos, lo decimos, pero seguimos igual.

-Muchos de ustedes han hecho esa constatación. ¿Por qué entonces tanta inmovilidad?

Es que estamos navegando sin rumbo. El gerente [«manager»] es omnipresente. Y hace lo que sabe hacer: mide, cuenta, rellena los cuadros de la hoja de cálculo de Excel. Hace «business plans». ¿Qué es una enfermera para un gerente? En primer lugar, es un ETC, un equivalente a tiempo completo. La idea de que en medicina se necesita a una enfermera por cada 13 camas, cualquiera que sea la actividad, es una inmensa estupidez. Todos sabemos que las cargas de trabajo varían mucho de una unidad a otra. Y por otra parte, a nivel gubernamental, existe el temor de provocar un gran conflicto con los médicos liberales. Así que ponen parches, crean pilas de estructuras, hacen que las cosas sean más complejas.

-¿Qué habría que hacer?

Los debates electorales van a empezar pronto y espero que finalmente tengamos un verdadero debate sobre los servicios públicos. Hay tres reformas clave para el hospital. 1° Debemos darles más medios y más poder de decisión a los equipos de médicos y paramédicos y reducir la burocracia. 2° El objetivo anual de gastos sanitarios, el Ondam [Objetivo nacional de gastos de Salud], debe ser elaborado no por Bercy [Ministerio de economía y finanzas], sino por un organismo independiente del gobierno y debe dar lugar, antes de la votación en el Parlamento, a negociaciones entre la Seguridad Social y los profesionales de la ciudad y del hospital, con la participación de los usuarios. El voto de los diputados debe ser precedido de un debate público, eso es lo que llamamos democracia sanitaria. Hoy en día, es Bercy quien decide y los diputados votan cada año para llevar a la mitad de los hospitales al déficit. Es así como ya destruimos la psiquiatría. 3° La tercera decisión debe ser la de limitar la T2A a las actividades estandarizadas programadas, es decir, fácilmente cuantificables, y financiar el resto de la actividad mediante dotaciones que respondan a las necesidades y que sean cogestionadas entre la administración y el personal de la salud.

-Pero eso ya ha sido dicho miles de veces, en ocasiones incluso por el gobierno.

Lamentablemente, es sólo comunicación. El gobierno nos dice desde hace tres años que vamos a salir de la T2A y que la mitad va a ser una dotación fija. En primer lugar, no es lo que estamos haciendo y luego se impone la misma lógica. Hay poderosos grupos de presión. La T2A significa dejar el poder en manos de los gerentes. Y el pago a la calidad, es decir según los indicadores de calidad, forma parte de la misma lógica.

-¿Pero no es una buena idea pagar según la calidad?

Es algo que no funciona. Porque la calidad no es una ventaja, es el objeto mismo de la atención de salud. Se le puede decir a un equipo que opera mal que va a ser sancionado. Es absurdo. O bien debe mejorar, o tenemos que cesar su actividad. La calidad requiere medios y evaluación transparentes, pero no una política de incentivos. El Estado debe garantizar la seguridad en todas partes y cada establecimiento hospitalario debe desarrollar un programa de mejora de la calidad. Pero los indicadores no deben sustituir a la calidad. Una encuesta del Journal of the American Medical Association (JAMA) muestra que cuando se financia el hecho de que un paciente no sea readmitido en el hospital dentro del mes que sigue a la primera hospitalización por insuficiencia cardíaca, el indicador mejora: hay menos readmisiones. Pero cuando se observa la mortalidad de esos pacientes en ese mismo mes, hay un aumento. El riesgo es, en efecto, el de curar el indicador y no a los pacientes.

-Aun así, no podemos decir que el hospital no haya hecho progresos…

Ha habido grandes progresos. En la ciudad, la medicina general ha progresado mucho. En el hospital, hay disciplinas, especialmente las más técnicas, que se han adaptado muy bien al hospital-empresa. Pero el resto de la actividad se está deteriorando y el hospital público ya no es atractivo. En 1973, el propio profesor Robert Debré [Reconocido médico francés que formuló propuestas para reformar el hospital y la universidad, ndt], que había dirigido la decisiva reforma de los hospitales en 1958, reconoció que había hecho sólo la mitad del trabajo. «Lo que he hecho con la biología, habrá que hacerlo con la salud pública». Nadie lo escuchó. Y nosotros, los médicos del hospital y los médicos liberales tenemos nuestra parte de responsabilidad.

 
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